Ursachen
Zu den typischen Ursachen einer Amputation zählen
- Traumata
- Infektionen
- Tumore
- Durchblutungsstörungen
Amputationen werden erst in Betracht gezogen, wenn es keine erhaltende Alternative mehr gibt. Insofern stellen sie häufig eine der letzten lebenserhaltenden Maßnahmen dar. Insbesondere bei Kindern ist dies zweifellos für alle Beteiligten schockierend, jedoch haben besonders junge Patienten die größten Chancen - wie Menschen mit angeboren Fehlbildungen - funktionelle Ersatzstrategien zu entwickeln und so die besten Voraussetzungen Ihre Behinderung optimal auszugleichen.
Nach der Amputation
Heilung und Stumpfformung
Nach der Amputation muss zunächst der Stumpf verheilen. Die Naht muss sich schließen und die Schwellung der Weichteile abnehmen. Nachdem die Fäden gezogen wurden kann nach Rücksprache mit den behandelnden ÄrztInnen mit einer entstauenden Kompressionstherapie begonnen werden. Diese erfolgt entweder durch eine adäquate Stumpfwicklung mit elastischen Binden oder mittels eines Silikonliners.
Bei der Stumpfwicklung ist es wichtig auf einen von der körperfernen zur körpernahen Richtung hin abnehmenden Zug zu wickeln und Einschnürungen zu vermeiden. Dafür bedarf es einer fachgerechten Unterweisung und einiger Übung. Ein Silikonliner ist in der Handhabung einfacher und stellt einen korrekten Druckverlauf sicher. Insbesondere bei Armstümpfen ist dabei aber in der Regel aufgrund der besonderen Form ein individuell hergestellter Liner erforderlich, der einige Zeit für die Herstellung beansprucht und damit nicht unmittelbar zur Verfügung steht. Individuelle Kompressionsstumpfstrümpfe sind ebenfalls möglich, bergen jedoch ein höheres Risiko einer ungenügenden Passung, da hier häufig durch eine erschwerte Handhabung mit der Gegenseite insbesondere das Stumpfende nicht genügend Druck erfährt und die Gefahr eines Verrutschens im Vergleich mit den anderen Methoden erhöht ist.
Lagerung und Mobilisierung
Bei der Lagerung des Stumpfes ist darauf zu achten schmerzkompensatorische Haltungen zu vermeiden um Fehlstellungen durch Muskelverkürzungen zu verhindern. Parallel sind - idealerweise unter therapeutischer Anleitung - mobilisierende, dehnende und kräftigende Übungen durchzuführen. Wichtig ist, dass Haut- und Muskelnähte zu diesem Zeitpunkt eine ausreichende Stabilität aufweisen. Nicht nur der Armstumpf sollte trainiert werden: der gesamte Bewegungsapparat von angrenzenden Gelenken hin bis zum Rumpf profitiert von kräftigenden Übungen.
Stumpfkonditionierung
Neben der Mobilisierung und Kräftigung des Bewegungsapparates bedarf auch die Haut einer speziellen Beachtung. Der Narbenbereich sollte selbstverständlich hygienisch gepflegt werden. Daneben gilt es aber auch die Narbe elastisch zu halten und Verklebungen mit dem Unterhautgewebe zu vermeiden. Regelmäßige Narbenmassagen und das Eincremen mit milden Hautlotionen sind hilfreich.
Häufig ist insbesondere das Stumpfende besonders empfindlich. Die Haut sollte daher desensibilisiert werden. Das Abreiben mit Bürsten und Tüchern oder das Durchführen von Linsenbädern hat sich hier bewährt und kann auch im heimischen Umfeld leicht umgesetzt werden.
Schmerzvorbeugung
Der Verlust eines Körperteils geht auch mit dem Verlust eines Teils des Nervensystems einher. Das Gehirn erwartet Rückmeldungen des betroffenen Körperteils. Bleiben diese aus wird im Prinzip als Standardreaktion ein Schmerz verarbeitet. Die Areale im Gehirn, die das Körperteil repräsentieren wenden sich mit der Zeit anderen Aufgaben zu, aber der Schmerz kann bleiben. Dies ist der sogenannte Phantomschmerz. Das Gehirn kann dabei jedoch überlistet werden indem das verlorene Körperteil vorgegaukelt wird. Typischerweise bedient man sich der Spiegeltherapie, bei der die vorhandene Seite und deren Spiegelbild gesehen wird, während der Kopf vorgibt, beide Körperteile zu bewegen.
Versorgung
Amputationspatienten haben verständlicherweise die größten Erwartungen an eine prothetische Versorgung, da sie diese an der Funktionalität ihrer verlorenen Extremität messen. Technisch ist die Realisierung dieser Ansprüche jedoch leider nicht umsetzbar. Keine Prothese ist in der Lage gleichzeitig so belastbar und feinfühlig zu sein, so schnell und intuitiv unterschiedliche Griffgeometrien umzusetzen wie die menschliche Hand und dabei die Erscheinung der Gegenseite wiederzuspiegeln.
Eine Prothese muss immer als Werkzeug betrachtet werden, als Hilfsmittel im wörtlichen Sinne. Sie dient der Erfüllung von Aufgaben, die ohne sie wesentlich schwerer oder unmöglich wären. Dabei kann der Fokus auf ein hohes Maß an Funktion oder auf ein hohes Maß an Ästhetik gelegt werden. Beide Aspekte sind technisch aktuell nicht vereinbar und Zwischenlösungen sind immer eine Kompromiss.
Hohe Erwartungen können nicht erfüllt werden und das funktionelle und ästhetische Ergebnis kann dem Vergleich mit der natürlichen Hand nicht standhalten. Eine Anpassung der Erwartungshaltung ist daher trotz aller zeitgemäßen hoch-technischen Lösungen zwingend erforderlich.
Sicherlich kann eine Prothese eine Greiffunktion und bestenfalls Griffadaptionen ermöglichen. Ein optimal passender Schaft und eine akkurat angepasste Steuerung begünstigen auch eine Integration in das Körperschema. Dennoch fehlt gegenwärtig wenigstens das Gefühl, die Geschwindigkeit und die Präzision.
Fairerweise gemessen am postoperativem Zustand können die vergleichsweise vielfältigen Einsatzmöglichkeiten einer Prothese aber zu einer positiven Überraschung führen.
Herausforderungen
Plexusläsion, Parese
Der Plexus ist das Nervengeflecht, welches im Halsbereich das Rückenmark in den Zwischenräumen der Wirbelkörper C4 bis Th1 verlässt und dem die großen Äste der sensiblen und motorischen Nervenversorgung des Armes entspringen. Insbesondere bei Unfällen kann der Plexus und damit die Innervation des Armes Schaden nehmen. Dadurch sind Gefühl, Motorik und vegetative Mechanismen wie Wärmeregulierung oder Transpiration wenigstens gestört. Bei der armprothetischen Versorgung bedeutet dies, dass besonders auf Druckstellen geachtet werden muss, da der Patient aufgrund von Gefühlseinbußen keine direkte Information über Ungenauigkeiten der Passform erhält. Für die Versorgung mit myoelektrischen Armprothesen kann in der Regel nicht mit klaren Signalen gerechnet werden. Durch das motorische Defizit ist auch die Stabilisierung und Positionierung der Prothese im Raum beeinträchtigt und erfordert daher häufig vergleichsweise erweiterte Schaftranddimensionen zur Stabilisierung oder zusätzliche Bandagenlösungen.
Ödeme, Stumpfschwankungen
Schwellungen oder sich stetig ändernde Maße des Stumpfes können nur schwer in einem Schaft abgebildet werden, der typscherweise nur ein Maß mit geringen Abweichungen berücksichtigen kann. Auch bei der Verwendung flexibler und elastischer Materialien können diese in der Regel starken Schwankungen nicht folgen, wie sie beispielsweise im Rahmen einer Chemotherapie oder der Anwendung von Entwässerungmedikamenten auftreten können.
Vor Beginn einer prothetischen Versorgung sollte daher eine komprimierende und stumpformende Maßnahme erfolgen. Dies kann unter therapeutscher Anleitung unmittelbar postoperativ durch Wickeln stattfinden. Eine gleichbleibende Kompression, die für das Ziel der Maßnahme wichtig ist und sekundäre Probleme wie eine Störung der Durchblutung durch Fehlanwendungen durch den selbstständig agierenden Patienten verhindern kann, wird etwa durch die Verwendung von Silikonlinern oder Kompressionsstumpfstrümpfen sichergestellt.
Starke Ödeme belasten die Durchblutung, eventuell frische Nähte und die Belastbarkeit der Haut, die besonders im Rahmen der Prothesenanfertigung durch häufiges An- und Ablegen belastet wird.
Sobald sich ein protokollierter messbar stabiler Zustand eingestellt hat, kann die Versorgung erfolgen. Andernfalls besteht die Gefahr, dass der Schaft innerhalb kürzester Zeit seine Passform verliert und für Patient, Kostenträger und Techniker zusätzlicher Aufstand entsteht, der durch eine indikationsgerechte Vorbehandlung vermieden werden kann.
Unterhautgewebe
Sehr weiches Unterhautgewebe bedarf einer besonderen Berücksichtigung. Einerseits vergrößert sich bei einem sehr weichen Stumpf der Abstand zwischen den lasteinleitenden Stukturen der Prothese und den lastübernehmenden Strukturen des Stumpfes, wie Knochen und Muskulatur. Dies resultiert häufig in einer unpräzisen Stabilisierung und Führung der Prothese, geradezu ein "schwimmendes Gefühl" im Schaft. Gleichzeitig hat das Unterhautgewebe eine isolierende Eingenschaft zwischen Muskulatur und EMG-Sensoren bei myoelektrischen Versorgungen, was die Signalableitung erschweren kann. Bei der Schaftkonstruktion muss daher besonders darauf geachtet werden die Weichteile stabilisierend mit einer passenden Vorkompression zu betten, nahe an belastbare Strukturen heranzukommen und bestenfalls durch eine flexible Bettung der Elektroden einen kontinuierlichen Anpressdruck und eine Adaption an die besonderen Weichteilveränderungen in der Dynamik sicherzustellen.
Neurome
Bei Neuromen handelt es sich um eine physiologische Reaktion eines durchtrennten Nerves, bei der die freien Nervenfasern auf der Suche nach einem Erfolgsorgan einen chaotischen Knoten formen. Häufig verhält sich das Neurom unauffällig, manchmal jedoch führt es zu einer Schmerzbelastung bei Druck, bei Bewegung und einer gesteigerten Temperaturempfindlichkeit. Es gibt in der klassischen Amputationschirurgie keine zuverlässige Methode um die Neurombildung zu vermeiden, allenfalls Hinweise, an welche Stelle das Nervenende idealerweise zu betten ist, damit die Komplikationswahrscheinlichkeit gering gehalten wird. Da eine prothetische Versorgung immer Druckkräfte auf den Stumpf bedeutet, kann ein unbehandeltes Neurom die Versorgbarkeit grundsätzlich beeinträchtigen.
Die erfolgsversprechendste Methode, welche bei chirurgischer Intervention Anwendung finden kann, ist die Zuweisung eines neuen Erfolgsorganes. Dabei wird der Nervenstumpf an die Innervation eines vorhandenen Stumpfmuskels angeschlossen, welcher aufgrund der Amputation ohnehin sein Erfolgsorgan verloren hat. Der Heilungs- und Wachstumsprozess ist dabei zwar zu Beginn langwierig und schmerzhaft, kann aber auch einige Jahre nach der Amputation langfristig zu vielversprechenden Ergebnissen führen.
Durchspießung
Eine Durchspießung droht dann, wenn der Knochen schneller wächst als die darüber befindliche Haut sich dehnen und mitwachsen kann. Die Strukturen der physiologischen Extremität können die Kraftverteilung auf die Haut im Sinne einer gleichmäßigen Dehnung probemlos bewältigen, dies gilt in der Regel auch für Amputationen in Gelenklinien und angeborene Fehlbildungen mit Ausprägung im Bereich des Handgelenks.
Röhrenknochen wachsen im Bereich ihrer Enden in einer Wachstumsfuge in die Länge. Dabei haben die ellenbogenfernen Epiphysen ein höheres Wachstumspotential als die ellenbogennahen, etwa im Verhältnis 80% zu 20%. Daher ist die Gefahr der Durchspießung auch bei Unterarmstümpfen gering.
Bei Oberarmstümpfen jedoch ist die potentere Wachstumsfuge erhalten. Gleichzeitig wird die Knochensubstanz am mechanisch nur schwach belasteten knöchernen Stumpfende abgebaut, sodass sich der Knochen im Wachstumsverlauf zuspitzt. Dehnt sich die Haut nicht ausreichend mit kann es daher zu einer Durchspießung des Knochens durch die Hautoberfläche kommen.
Eine (Nach-)Amputation führt jedoch zu einer Reduzierung der Stumpflänge, was die Stabilisierung einer Prothese beeinträchtigt. Aus orthopädietechnischer Sicht sollten daher auch andere Methoden mindestens in Erwägung gezogen werden, wie beispielsweise eine Winkelosteotomie, Stumpfkappenplastik oder thermobehandelte allogene Knochentransplantationen.
Vernarbungen
Narben sind insbesondere bei Amputationen selbstverständlich unumgänglich. Häufig stellen diese auch kein Hindernis dar, sofern sie idealerweise ebenmäßig und verschieblich sind. Hypertrophe, wuchernde Narben können hingegen zu Druckstellen im Schaft führen, wenn nicht sichergestellt werden kann, dass Ihre Bettung jederzeit präzise wiederholbar erfolgt. Narbeneinzüge hingegen bilden Falten, welche eine Feuchtigkeitsansammlung begünstigen oder Lufteinschlüsse oder Kanäle darstellen, die ein Vakuumsystem beeinträchtigen. Diese Einzüge können durch weiche Silikonpolster ausgeglichen werden, dabei empfindet jedoch nicht jeder Patient den Kontakt mit dem Narbengund als angenehm.
Die Haut großflächiger Vernarbungen nach Verbrennungen, Verbrühungen oder Spalthautdeckung, sowie bei Narbenverwachsungen verfügt nicht über die gleiche mechanische Belastbarkeit wie physiologische Haut. Es bedarf daher einer geeigneten Materialwahl um die Belastungen gering zu halten, beziehungsweise auf eine möglichst große Fläche zu verteilen. Auch hier bietet sich Silikon an, dessen Eigenschaften an die besonderen Bedürftnisse angepasst werden kann.